Мы, нижеподписавшиеся, представитель ООО ЧОО (наименование организации) сотрудники охраны ГПО (указать должности, Ф.И.О.) и представитель(и) объекта охраны (наименование) (указать должности, Ф.И.О.) составили настоящий акт о правонарушении допущенном (Ф.И.О.)

Обстоятельства правонарушения:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При задержании у правонарушителя обнаруженного:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушитель при задержании: (нужное подчеркнуть)
- оказал физическое сопротивление
- оказал вооруженное сопротивление
- попытался скрыться с места происшествия
- пытался уничтожить или повредить имущество
- иное ___________________________________
 

Нарушитель при задержании получил телесные повреждения:

О задержании правонарушителя сообщено:
(указать куда и кому, дату и время сообщения)

Письменное объяснение правонарушителя (либо отметка о том, что он отказался от дачи объяснений)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата и подпись правонарушителя (либо отметка о том, что он отказался от подписи)

Правонарушитель передан наряду полиции ОВД (наименование, Ф.И.О. должность и звание сотрудников полиции, дата и время передачи)

Свидетели правонарушения
1. ____________________________________________//_____________________________

2. ____________________________________________//_____________________________
3. ____________________________________________//_____________________________

Ф.И.О. должность сотрудника ГПО                                              Дата. Подпись.